Cirugía metabólica y diabetes tipo 2: qué dice la evidencia científica
CIENCIAS DE LA SALUD.
Op. Dr. Volkan Arayıcı — Cirujano general y bariátrico, Izmir (Turquía). Miembro de la IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders).
Dr. Volkan Arayıcı, cirujano bariátrico, autor del artículo sobre cirugía metabólica y diabetes tipo 2
Op. Dr. Volkan Arayıcı, cirujano bariátrico y metabólico en Izmir (Turquía).
El Dr. Volkan Arayıcı, cirujano bariátrico en Izmir y miembro de la IFSO, repasa lo que han demostrado los ensayos clínicos sobre la cirugía metabólica en la diabetes tipo 2: qué pacientes se benefician, cuánto dura el efecto y qué papel tienen hoy los nuevos fármacos.
Durante décadas, la cirugía de la obesidad se consideró un tratamiento para perder peso. Hoy la comunidad científica la describe de otra forma: como una intervención metabólica capaz de modificar el curso de la diabetes tipo 2. El cambio de nombre —de «cirugía bariátrica» a «cirugía metabólica y bariátrica»— no es cosmético. Responde a una serie de ensayos clínicos aleatorizados que compararon directamente la cirugía con el mejor tratamiento médico disponible.
Lo que demostraron los ensayos aleatorizados.
El estudio STAMPEDE, publicado en The New England Journal of Medicine, siguió durante cinco años a pacientes con obesidad y diabetes tipo 2 mal controlada. Los participantes recibieron tratamiento médico intensivo, un bypass gástrico o una gastrectomía vertical (manga gástrica). A los cinco años, alcanzaron una hemoglobina glicada igual o inferior al 6 % el 29 % de los pacientes con bypass y el 23 % de los operados de manga, frente al 5 % de los que recibieron solo tratamiento médico. Además, los pacientes operados necesitaban menos medicación y referían mejor calidad de vida (Schauer et al., 2017).
El ensayo italiano dirigido por Geltrude Mingrone, publicado en The Lancet, aportó la perspectiva más larga: diez años de seguimiento. Una proporción relevante de los pacientes operados mantenía la remisión de la diabetes a los diez años, algo excepcional con el tratamiento convencional, y los operados presentaron menos complicaciones relacionadas con la diabetes. El estudio también mostró que una parte de los pacientes en remisión vuelve a presentar hiperglucemia con el tiempo, lo que obliga a mantener el seguimiento (Mingrone et al., 2021).
Por qué la cirugía actúa sobre la glucosa.
Uno de los hallazgos más llamativos es que la glucemia mejora en pocos días, mucho antes de que se produzca una pérdida de peso significativa. Esto apunta a mecanismos que van más allá de comer menos:
- Hormonas intestinales. Tras la cirugía aumenta la secreción de GLP-1 y de otras hormonas producidas en el intestino que estimulan la liberación de insulina y la saciedad. Es la misma vía sobre la que actúan fármacos como la semaglutida.
- Menor producción hormonal del fondo gástrico. La manga gástrica extirpa la parte del estómago que produce más grelina, la hormona que estimula el apetito.
- Cambios en los ácidos biliares y en la microbiota intestinal, que influyen en la sensibilidad a la insulina.
- Reducción de la grasa en el hígado y en el páncreas, que mejora la respuesta a la insulina.
En el bypass gástrico, el alimento llega antes a tramos del intestino que estimulan con más intensidad estas hormonas, lo que explica que en algunos estudios su efecto sobre la diabetes sea algo mayor que el de la manga. Las cifras de remisión publicadas varían mucho según la definición utilizada y el tiempo de seguimiento: en series clínicas oscilan entre aproximadamente un tercio de los pacientes y cerca del 80 % en los primeros años en el caso del bypass, con cifras algo menores para la manga gástrica.
Qué pacientes se benefician más.
La evidencia es bastante coherente sobre los factores que predicen una buena respuesta:
- Diabetes de menos años de evolución.
- Pacientes que todavía no necesitan insulina o la usan en dosis bajas.
- Buena reserva de la célula beta del páncreas (por ejemplo, valores de péptido C conservados).
- Control adecuado de otros factores, como la presión arterial y los lípidos.
Por eso, las sociedades científicas recomiendan no esperar a que la diabetes esté muy avanzada para valorar esta opción. Las listas de espera llevan a muchos pacientes a operarse fuera de su país; los riesgos y los criterios de calidad de ese camino se analizan en «Turismo médico bariátrico: qué dice la evidencia científica sobre la seguridad, los resultados y los costes de operarse en el extranjero», publicado también en esta revista. Una declaración conjunta de 45 organizaciones internacionales de diabetes incluyó la cirugía metabólica en el algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 (Rubino et al., 2016). Las indicaciones actualizadas de la ASMBS y la IFSO recomiendan la cirugía a partir de un índice de masa corporal de 35 kg/m², independientemente de las enfermedades asociadas, y aconsejan considerarla entre 30 y 34,9 kg/m² en personas con enfermedad metabólica (Eisenberg et al., 2022). En la práctica, la indicación debe valorarse siempre de forma individual; los criterios y pruebas previas que se utilizan para indicar la cirugía metabólica para la diabetes tipo 2 están descritos con más detalle para pacientes.
Bypass o manga: no hay una respuesta única.
La elección de la técnica depende de varios factores. En diabetes de larga evolución o en presencia de reflujo gastroesofágico, el bypass —clásico o de una anastomosis— suele ser la opción preferida. Cuando el reflujo no es un problema y la diabetes es reciente, la manga gástrica ofrece resultados metabólicos muy relevantes con una técnica más sencilla. La diferencia en pérdida de peso entre ambas es pequeña; la decisión se apoya sobre todo en el reflujo, la duración de la diabetes y las preferencias del paciente tras una información completa. Muchos pacientes españoles que buscan un bypass gástrico en Turquía preguntan precisamente por esta diferencia: la respuesta depende de la endoscopia y de la historia clínica, no de una preferencia general por una técnica.
El papel de los nuevos fármacos.
Los agonistas del receptor de GLP-1 y los agonistas duales GIP/GLP-1 han cambiado el tratamiento de la obesidad y de la diabetes. No compiten con la cirugía, sino que se complementan: muchos pacientes llegan a la cirugía después de haberlos usado sin un resultado duradero, y otros los utilizan después para controlar una reganancia de peso. La pregunta clínica ya no es «fármaco o cirugía», sino qué combinación y en qué momento es la más adecuada para cada paciente.
Seguimiento: la remisión no es una curación.
La remisión de la diabetes es un estado que hay que mantener. Los pacientes operados necesitan controles analíticos periódicos —glucemia, hemoglobina glicada, vitaminas y minerales—, suplementación durante los primeros meses y una revisión rápida si la glucosa vuelve a subir. La educación nutricional y la actividad física siguen siendo parte del tratamiento.
Conclusiones.
La cirugía metabólica es hoy uno de los tratamientos con mayor respaldo científico para la diabetes tipo 2 asociada a obesidad. Los ensayos aleatorizados muestran un control de la glucosa superior al del tratamiento médico, con efectos que se mantienen en una parte importante de los pacientes durante años. Su beneficio es mayor cuanto antes se plantea, y su indicación debe decidirse con una valoración individual, en un equipo con experiencia y con un plan de seguimiento a largo plazo.
Sitio Fuente: NCYT de Amazings